选择性非甾体类抗炎药更少引起胃肠道损伤

　 患者接受非选择性非甾体类抗炎药 (NSAID)联合质子泵抑制剂(PPI)治疗关节炎和关节炎引起的疼痛时，发生整个消化道不良反应的比例可能性较选择性NSAID环氧化酶(COX)-2高4倍。不久前在《柳叶刀》杂志网络上版发表的名为CONDOR的研究结果提示，应重新审视骨关节炎和类风湿关节炎原有的治疗方法，以减少使用NSAID药物的风险。该研究是由我国香港威尔斯亲王医院药物治疗内科Francis K L Chan教授、美国伊利诺大学芝加哥校区的Jay Goldstein教授等共同完成。

　　以前有研究显示，COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂治疗时，具有相似的上消化道不良反应，但非选择性NSAID药物在全消化道(包括下消化道)出现的不良反应比选择性NSAID药物多，这是因为抑制胃酸不会阻止下消化道的损害。而在这项研究中，作者旨在比较应用塞来昔布(选择性COX-2抑制剂)和双氯芬酸缓释剂(非选择性NSAID)联合奥美拉唑(一种PPI)治疗时，出现相关胃肠道不良反应的风险。

　　这项随机试验纳入了有胃肠道风险的骨关节炎或类风湿关节炎患者，即≥60岁或≥18岁且曾患胃十二指肠溃疡的患者，覆盖32个国家或地区的196个中心，他们的幽门螺旋杆菌检测均呈阴性。患者以11的比例被随机分成2组：一组接受塞来昔布200毫克/次，2次/天；另一组接受双氯芬酸缓释剂75毫克/次，2次/天，联合奥美拉唑20毫克/次，1次/天。患者和研究人员为双盲分配。主要终点是由一个独立委员会裁定的临床意义上显著的上或下消化道事件混合发生率。这些事件包括与临床实践相关的一些可能的结果，范围从因显著的出血风险所致停药事件到危及生命的并发症所致入院事件。       

　　4484例患者被随机分配治疗并纳入到意向治疗分析中。结果20例接受塞来昔布和81例接受双氯芬酸联合奥美拉唑的患者达到了主要终点的标准，这意味着跟塞来昔布组比较，双氯芬酸联合奥美拉唑组患者有可能承受超过4倍的上或下消化道临床不良事件风险。114例（6％）塞来昔布组患者与167例（8％）双氯芬酸联合奥美拉唑组患者早期因胃肠道不良事件退出。

　　研究者总结说：“由于指南建议选择NSAID治疗必须考虑对心血管和胃肠道的影响，CONDOR研究提供了在有胃肠道高危险因素而没有心血管高危险因素的患者中抗炎疗法的新数据。在这类人群中，接受选择性COX-2抑制剂疗法对胃肠道的影响与接受非选择性NSAID加质子泵抑制剂疗法相比是完全不同的。关于这两种疗法对心血管的影响则需要直接设计更进一步的研究。CONDOR试验的结果应该促使指南委员会审查其对关节炎患者的治疗建议。”

不过在随后的评论中，来自加拿大蒙特利尔麦吉尔大学的Elham Rahme博士和Sasha Bernatsky博士说：“Chan和他的同事们建议应同等重要地考虑下消化道出血风险与上消化道出血风险。然而，胃肠道风险降低主要由血红蛋白降低来评估。因此，尽管研究人员提出修改现有指南（目前基于病人的上消化道和心血管风险而建议选择抗炎治疗），但这个建议可能还为时过早。”（张勇译）