药师会诊应有章可循

　  药师走向临床参与临床药物治疗，其工作不再仅仅是分发药品，而是来到临床，开展以患者为中心的药学服务，如提供药学信息服务，监测患者的用药反应与效果（如抗菌药物的应用、肠外营养治疗、静脉用药监测及治疗窗窄的药物的应用监测），对住院患者及患者出院时提供药学教育，参加重症患者的病例讨论与会诊等。其中，对临床药师来说，最大的挑战之一是参加临床会诊，对具体患者的用药给出意见。

　　然而，药师会诊意见的填写，从思维模式到格式与内容，目前国内外均无成熟固定的模式与样板可循。笔者在参加会诊的过程中，曾多次困惑于不知从何写起，不知如何表达才能使医师了解自己的所思所想，接受和采纳自己的意见和建议。随着会诊次数的增多，笔者逐渐发现，如果运用药历书写中的SOAP模式，可以较好地解决这一难题。

　　SOAP模型在国内外的教学药历书写中，是药师遵循的主要思维与应用模式，是对患者主客观资料的全面总结与执行者对前期治疗的评估与下一步的治疗计划，其具体内容如下：

　　S（subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；

　　O（objective）：客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果，以及血、尿及粪便培养结果，血药浓度监测值等；

　　A（assessment）：即临床诊断以及对药物治疗效果的分析与评价；

　　P（plan）：治疗计划，包括具体的药物选择与应用，患者用药过程中应注意的事项与监测项目。

　　笔者体会到，如果将SOAP内容掌握好，按SOAP模式了解与思考患者的病情，分析以前用药效果，做出进一步的治疗计划，即以SOAP模式来书写会诊意见，从内容及思维逻辑关系，均会显得有理有据，有利于药师的建议被临床接受。

　　在过去的几个月中，笔者参加了重症感染的会诊30多例，会诊意见就采用了SOAP模型来引导思维与书写。即会诊时首先了解与写明患者存在的主要不适（S）；复习病历中查体与实验室检查结果（O）；分析前期的治疗措施与效果（A）；再由此给出进一步的处理建议（包括进一步的检查、药物选择和应用及用药监护项目）（P）。自从采用这种模式之后，笔者感觉对所填写的会诊意见踏实了许多。并且，在每次会诊过程中，与临床医生做好沟通，使其清楚了解自己对患者存在问题的认识、判断与处理意见。因此，所提的会诊建议均被临床医生接受，并且帮助他们有效解决了问题，改善了大部分患者的状况。

　　此外，笔者曾于2009年在美国Samford University 与 Princeton Medical Center接受为期半年的临床药学实践培训，其间有机会随药学院的教授在多家医院进行参观学习与培训。发现在美国，药师可随医疗团队一起查房，也可以独立查房，可在会诊过程中为医师提供合理的用药建议，临床药师已成为实现安全、有效、适当、经济的合理用药不可缺少的资源。美国临床药师填写会诊意见时，虽然各自所写的思维方式与书写格式不尽一致，但其主线就是围绕SOAP模型展开的。

　　总之，我国临床药师参与会诊工作还处于初级阶段，如何准确做出判断并清晰地表达药师的会诊意见，其思维方式、内容与格式如何实现专业化、标准化均有待于大家共同探讨，笔者认为SOAP模式可用于会诊过程中。（作者单位:山东省千佛山医院）