合理用药一箭双“雕”

【病例】

54岁的高血压患者王先生，去年4月份开始出现咳嗽、气喘的症状，自以为患上肺炎，可到医院检查才发现，是由左心室肥大所引起。虽然经过一段时间的治疗，王先生的血压得到控制，但他仍感觉气喘、心慌，夜不能寐，坐位才能缓解其憋气的症状。

专家检查后认为，尽管王先生的血压得到控制，不过其左心室肥厚并没有好转，并提醒基层医生，在遇到高血压合并左心室肥厚的患者时，不能只注重降压。

传统观点认为，高血压是引起左心室肥厚的原因之一，只要成功降低血压，心室肥厚便可不治自愈。近年研究发现，许多病人的高血压即使得到控制，顽固的左心室肥厚仍为心血管病发作的一个极具威胁的独立因子。

左心室肥厚是指左室质量异常增加,现已被视为预测心肌梗死、卒中、充血性心衰和猝死的另一个危险因素。已有研究表明,心电图左室肥厚预示心血管病死亡率提高8倍,冠心病死亡率提高6倍。因此，预防和逆转左心室肥厚成为心血管疾病防治的重要问题之一。

左心室肥厚经过早期诊断和积极治疗是可以逆转的，而逆转左心室肥厚的药物恰恰是不同种类的降压药。然而，并非所有的降压药物都具有逆转左心室肥厚的同等效力，但合理选用降压药能起到降压、逆转左心室肥大两不误的作用。逆转左心室肥厚效应最强的是血管紧张素转换酶抑制剂，其次为钙离子拮抗剂（CCB）等。在治疗上，现认为逆转左心室肥厚比单纯控制血压更为重要。

首选ACEI

试验证明，在现阶段6大类降血压药中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)逆转左心室肥厚的作用最强，常用的ACEI包括卡托普利、依那普利、苯那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、福辛普利等。所以，高血压合并左心室肥厚应首选ACEI治疗。此外，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）逆转左心室肥厚的作用与ACEI类似，若服ACEI出现咳嗽等副作用，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如氯沙坦、缬沙坦等。

有研究资料显示，血管紧张素转换酶抑制剂不但可改善高血压的血液动力学，还可直接作用于肾素－血管紧张素系统及其部分导致心肌肥厚的环节，从而逆转心肌肥厚。据报道，用西拉普利每天2.5mg，4周后增至每天5mg，治疗23例患者，6个月后心肌重量明显降低，左心室舒张功能改善，收缩功能无显著变化，心血管病的病死率减少25%。另外，卡托普利、依那普利等临床应用也取得了满意的疗效。

次选CCB

除了血管紧张素转换酶抑制剂，钙离子拮抗剂亦有逆转左心室肥厚的作用，常用药物包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平缓释片等。据报道，用硝苯地平每天30～120mg，对27例高血压患者治疗7个月，1个月后患者左心室重量指数明显降低，3个月后与对照组(健康人)相近。治疗头3个月，心室充盈明显改善，之后稳定于正常。

另有人对29例高血压左心室肥厚(17例非对称性肥厚，12例向心性肥厚)的患者，和13例肥厚性心肌病患者，单用硝苯地平(如心痛定)每日60mg，治疗6个月，发现高血压组左心室肥厚消退，且主要是通过肥厚部分的心肌起作用，心室舒张功能改善，收缩功能无明显变化，肥厚型心肌病组心肌重量等无明显变化。

目前认为，ACEI(如卡托普利)和钙离子拮抗剂(如心痛定)能使肥大的左心室逐渐逆转，使心室收缩力和左室充盈得到改善，并能使室性早博减少。这两种药物平均使用10个月，左室肥大减轻11.9%；平均内部压力下降14.1%，心室体积也随之减小。最重要的是，ACEI极有可能调节高血压患者的心脏，使心肌肥大的异常细胞的成长和纤维变化得以遏制，有利于左室肥大的逆转。当然，在具体治疗时，还是必须在专业医生指导下进行。

另外，α受体阻滞剂哌唑嗪、降压灵对减轻或逆转左心室肥厚也有效。

CCB与β受体阻滞剂联用

近年国外医学专家指出，钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂联合应用对合并左室肥大的高血压是有益的。因为钙离子拮抗剂通过对钙离子内流的调节，在松弛血管降低血压的同时，可使心肌肥厚因子活性下降，促使肥厚的心肌逆转；而且尚能扩张冠状血管，增加肾血流量，松弛支气管，对老年高血压尤为相宜。

国内的一项研究表明，老年高血压长期服用钙离子拮抗剂硝苯地平，可使左心室肥厚逆转率达68％，并使脑卒中的发生率降低57％，且不会引起血脂代谢紊乱。第二代钙离子拮抗剂尼群地平早期应用可预防高血压性心肌肥厚，晚期应用对已肥厚的心肌也有较好逆转作用。

β阻滞剂如美多心安也能显著缩小左心室体积，使左室肥厚明显减轻。一份研究资料显示连续服用7年美多心安治疗高血压患者，心血管系统的结构异常与异常的肾功能可恢复正常或接近正常。硝苯地平与美多心安联用，前者反射性的增快心率可被后者减慢心率所抵消。

提示>>>

哪些降压药不宜用于高血压左心室肥厚

现认为，β受体阻滞剂虽能降压，但单独应用对治疗左心室肥厚作用甚微，且有较多的副作用，因此，一般情况下不宜单独应用。

利尿剂（如双氢氯噻嗪等）及肼苯哒嗪虽可降压，但会加重左心室肥厚，可乐宁也无逆转心肌肥厚的作用。长期服用复方降压片（由利血平、双氢克尿噻、双肼苯哒嗪组成）、常药降压片（由可乐宁、双肼苯哒嗪、双氢克尿噻组成）、复方罗布麻片（由胍乙啶、肼苯哒嗪、双氢氯噻嗪、罗布麻组成），虽血压可有一定程度降低，但由于此类药物均含有不利或加重左心室肥厚的利尿剂、肼苯哒嗪等，显然对逆转心肌肥厚不利。

高血压是左心室肥厚的主要原因，长期慢性心肌缺血以及某些环境因素、饮食、遗传因素，如去甲肾上腺素、肾素－血管紧张素系统的神经体液因子活性过强等，都可以促进左心室肥厚的发生、发展。因此，高血压伴左心室肥大的患者应在专科医生指导下规范治疗。