因害怕药物不良反应而“放纵”高血糖损害自己脏器和血管的患者，会错过早期保护自己的时机——对糖尿病，早治疗才能早获益

   　糖尿病这个历史悠久的复杂性疾病，现有的科学技术水平还不可能将其“根治”，但已有的临床研究告诉我们，通过生活方式的改变和药物治疗可以控制糖尿病及其并发症的发展。糖尿病需要“早诊断、早治疗、早达标、早获益”。早治疗包括早开始基础治疗、早开始降血糖药物治疗和早开始胰岛素治疗。

　　早开始基础治疗

　　糖尿病治疗的“五驾马车”之首是糖尿病防治知识的学习和宣教，其后是生活方式的管理，包括饮食、运动治疗。这三条是糖尿病的基础治疗，应该是开始得越早越好，按目前青少年糖尿病发病增加的趋势，对高危人群的防病知识宣教应该从青少年就开始，以防患于未然。

　　预防是最好的治疗。我国糖尿病快速增长的原因主要涉及：人群存在糖尿病易感性、城市化的加快、社会老龄化的形成、随经济增长生活方式的改变（多吃少动）、随之而来肥胖和超重的比例增加等内因决定+环境促发的综合因素。其中前3点是现实状况，难以改变；而促进生活方式的健康化、减少肥胖和超重的发生是可以通过努力实现的。

　　饮食治疗在糖尿病和代谢综合征患者的治疗中占有重要的地位，也是有一定难度的治疗方式，尤其是对糖尿病前期无症状的患者。重要的是确立“量出为入、量体择食”的饮食观：根据自己的需要量（日常生活、工作的消耗量）确定总摄入量，而不是按“习惯”、“喜好”随意进食，体重是衡量是否出入平衡的最好度量指标。根据自己的食物代谢谱（依据血糖、血脂、血尿酸等指标检测结果）合理选择食物的品种，最好是多样化、适量、有营养价值。在进食的方法上，提倡少量多餐，避免暴饮暴食；吃饭速度要放慢，避免狼吞虎咽，有益于摄食中枢调控作用的发挥；增加餐后的适度运动（散步为主）有助于整体血糖的控制。

　　早开始降血糖药物治疗

　　对那些靠自己改变生活方式有困难的糖尿病前期患者可考虑采用药物干预治疗。我国的大庆研究、芬兰的研究（DPS）和美国的糖尿病预防研究（DPP）显示单纯生活方式可以使糖尿病的发病率减少50%~58%；阿卡波糖、二甲双胍和罗格列酮（DREAM）药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%、77%和31%，疗效略优于单纯生活方式管理。对已经确诊的糖尿病患者在饮食运动治疗的基础上糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%，就应该开始口服降糖药物治疗，根据患者自身胰岛素水平、肥胖度及血糖变化的特点，将HbA1c控制到6.5%以下。

　　早开始药物治疗，用药量和品种均简单，及时治疗较早地减轻胰岛细胞负担，有助于功能的维护，血糖容易控制且能更长期地维持稳定。现有的口服降糖（西）药，大部分是从肾脏排出，但未见到引起肾脏损害的报道，少数可引起肝酶的升高。那些因害怕药物不良反应而“放纵”高血糖损害自己脏器和血管的患者，会错过早期保护自己的时机。

　　早开始胰岛素治疗

　　新诊断的2型糖尿病，根据HbA1c水平分为3种治疗模式：①HbA1c<7%者，可先饮食、运动治疗调整3个月，复查HbA1c如<6.5%，可继续生活方式治疗，如在6.5%以上，就需要开始降糖药物治疗；②HbA1c 7%~9%之间者，需要在饮食运动治疗的基础上及时开始采用降血糖的药物治疗，单药或联合2~3种口服降血糖药积极控制血糖达到控制标准；③HbA1c>9%、空腹血糖多次>10毫摩尔/升的患者，应先选择胰岛素治疗，短期内强化胰岛素治疗解除高血糖对胰岛细胞和人体的毒性作用，以后根据具体情况改为口服降糖药或继续口服降血糖药+胰岛素治疗。

　　对已确诊的2型糖尿病、有良好饮食控制、2种以上口服降糖药治疗HbA1c仍>7%者，可考虑尽早联合基础胰岛素治疗，或以胰岛素治疗为主辅助口服降糖药。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理减轻体重。国外专家曾说：“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖。”在降血糖治疗的同时，要从全面控制心血管危险因素着手，综合控制各项异常指标。肥胖不仅是多项代谢异常的促发原因，也是心、肾等脏器损伤的独立危险因素。减轻体重对肥胖者是个比较困难的事情，对肥胖型糖尿病患者应该选择能降低体重的治疗模式，并在治疗过程充分关注体重的控制。

　　尽早使血糖达标

　　对确诊的糖尿病及糖尿病前期的患者，治疗的目标是将血糖和伴存的其他代谢异常指标均控制到正常的范围，以最大限度地减少代谢异常给人体带来的损害。从总体治疗角度分析，糖尿病早期胰岛细胞尚存在一定功能时，对降血糖的药物依赖性相对低，发生低血糖的风险小，血糖容易控制达标。而到后期细胞耗损殆尽、合并多脏器功能不全时，对降血糖药物的依赖性强，血糖波动大，低血糖风险高，出现脏器病变的机会多，血糖更难控制。

　　鉴于多个研究结果的提示，作为血糖控制金标准的HbA1c，国际糖尿病联盟（IDF）有一个根据患者不同情况制订不同标准的建议：①对早期单纯生活方式管理、未用降血糖药物者，需要控制HbA1c<6.0%；一旦高于此水平应该考虑辅用降血糖药物（非胰岛素促泌剂）；②HbA1c<6.5%，适用于多种口服降血糖药物联合应用者，或是辅用基础胰岛素治疗者；③HbA1c<7.0%，适用于以胰岛素治疗为主的患者；④HbA1c<7.5%，适用于1型糖尿病患者。对预期寿命短、已有较严重心脑血管病变的糖尿病患者，HbA1c标准还可以酌情放宽。

　　空腹血糖（<6.1毫摩尔/升）、餐后2小时血糖（<8.0毫摩尔/升）和HbA1c（<6.5%）的糖尿病诊断标准是基于三个大人群血糖与视网膜病变相关性研究的结果，从中可以看到高于上述水平视网膜病变明显增多。为更好降低高血糖的危害，应将HbA1c<6.5%作为血糖控制的基线水平。血糖控制不达标的影响因素很多，其中患者的保健水平和自我管理能力是很重要的决定因素。我们的研究显示，即使是老年人，只要加强管理也能将血糖控制良好，HbA1c达到<6.5%和<7.0%分别为50.6%和76.3%。

　　在我国糖尿病迅速发展的情况下，重视糖尿病的综合防治，不是只在理论上做文章，更要积极地付诸实践。尽早地开始从“我”做起，不仅是糖尿病患者和亲属，也包括各级慢病管理人员，转变观念，控制糖尿病的蔓延趋势。

　　（作者为田慧，解放军总医院老年内分泌科教授，中国老年医学会老年内分泌代谢专业委员会主任委员）