合理的超说明书用药期待合法 “通行证”

“宝宝18个月，‘五一’期间回老家，被确诊为上呼吸道感染，当地医院给予阿奇霉素头皮滴注输液，但回来后依然高烧。后来我们去儿童医院，医生询问后告知2岁以下儿童应避免使用注射用阿奇霉素，药品说明书上也确实指出‘注射用阿奇霉素在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效与安全性尚未证实。虽然宝宝这几天康复了，但是，我还是担心会不会留下什么隐患？需不需要给宝宝做肝肾功能的检查？”这是网名“东子”的家长发在小区业主群里的帖子。

“东子所遭遇的烦心事是临床治疗相对普遍的超说明书用药现象。”湖北省医学会肾病学分会委员、湖北省天门市第一人民医院肾病科主任孙治华说，从国内的法规角度来讲，超说明书用药是不允许的，但是由于药品研发相对滞后、医疗条件限制等诸多因素，其存在有一定程度的“合理”空间。

药品说明书滞后于临床实践

药品说明书是药品信息最基本、最主要的来源，包含药品安全性、有效性等重要科学数据、结论等信息，其功能是向患者介绍药品的特性，是指导临床医生正确选择用药和患者自我药疗的主要依据，也是国家药品监管部门审核批准的具有法律效力的文件。

从用药安全的角度，严格遵守药品说明书用药，除了可以治疗疾病外，还能最大限度地对患者健康提供安全保障。“而超说明书用药的存在，也有其必然的原因。”中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉教授指出。

从药品研究与医学实践的发展来看，药品说明书滞后于医疗科技的发展。药品上市之后，对其临床研究和再评价仍在继续，很多时候会发现某种药物可以有新的用途或者用法，而药品说明书是不能及时反映这些信息的。再者，仍有很多疾病现在还未找到对症的治疗药物，而且新的病种也在不断出现，药品研发的速度跟不上疾病谱的变化，为治病救人将现有药物扩大使用范围也是不得已而为之。此外，特殊人群的临床试验困难也是重要的原因。儿童、妊娠期妇女、罕见病患者等特殊群体的临床试验患者难以招募，不少制药企业考虑到成本-效益比后选择放弃，最终导致特殊群体的可用药品减少。

石家庄以岭药业股份有限公司质量总监范文成说，无论是扩大适应证的范围，还是改变给药途径，都属于新药研发的范畴，上市后药品若要更改说明书，必须按新药研发的要求，进行一定规模的药物临床试验，得出用药安全有效的数据，并通过药品监管部门的严格审查后才能审批认可。这一过程需要耗费大量的人力、物力和时间，这就造成了药品说明书更新慢。

范文成表示，“从我国现行医疗体制对医生处方行为的约束力以及药师在处方审核中的作用看，超说明书用药不可避免。”

其实，超说明书用药在国外也不罕见。国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占了7.5%~40%。有统计表明，超说明用药在儿科住院患者中高达50%~90%。在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，46%的处方存在超说明书用药。

我国无明确法律支持

“超说明书用药对一线临床医生来说，是一种无奈的选择。”浙江医药高等专科学校副教授姚晓敏博士说，《赫尔辛基宣言》号召“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗患者时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康和减轻痛苦的希望，那么在取得患者知情同意的情况下，医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。” 

当前，国际上对超说明书用药缺乏统一衡量的标准。超说明书用药因具有一定的合理性，在多数国家存在。全球有7个国家对药品超说明书使用进行了立法，除印度全面禁止外，美国、德国、意大利、荷兰、新西兰和日本6个国家均允许合理的超说明书用药。美国食品药品监督管理局（FDA）曾针对超说明书用药发表申明：“《食品药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物。对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，医学文献报道的‘说明书之外的用法’是合理的。”FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。

相比欧美等国家明确的法律支持，我国超说明书用药处于模糊地带。

现有的《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国执业医师法》等法律，都不明确支持超说明书用药。如《中华人民共和国执业医师法》规定“医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品……” 邵蓉指出，在《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《药品管理法实施条例》等法规规章中，相关条款规定医生的处方依据可以是诊疗规范或临床诊疗指南，但究竟何为“诊疗规范”和“临床诊疗指南”目前并无统一说法，需要国家层面对诊疗规范进行权威界定。  

2010年广东省药学会出台的我国首个《药品未注册用法专家共识》，将超说明书用药称之为“药品未注册用法”。《药品未注册用法专家共识》规定，使用“药品未注册用法”应具备以下条件：第一，在影响患者生活质量或危及生命时，无合理的可替代药品，使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑到药品的不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。第二，用药目的不是试验研究，必须仅仅是为了患者的利益。第三，有合理的医学证据，如充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果。专家表示，但这仅仅是一个地方指导性原则，也无法为超说明书用药提供法律支持。

避免无序和极端

“目前，我国新药研发与国际相比仍显滞后。”范文成指出，面对快速变化的疾病谱，对超说明书用药，既不能无序，也不能禁止，而是应该科学规范。国家医疗卫生行政部门可出台一些相应的对超说明书用药的管理办法和规范性文件。当医生根据实际病情需要超说明书用药时，可在医院的药事管理部门备案，并进行相关记录，做到规范管理。最高人民法院应从医疗纠纷诉讼的专业性角度，建立一个科学合理的专业评价体系和鉴定体系，以该体系的医疗事故技术鉴定结论作为定案的依据，公平合理地评判医疗纠纷。

“否则，一线临床医生在面对某些疾病时，就无药可用。”孙治华说，如果把是否按说明书用药作为司法部门判定医生有无违背医疗原则的重要法律依据，那么一旦发生医疗纠纷，患者就会拿药品说明书“说事”，法院也会根据药品说明书作为判案依据。“按照说明书用药，医生可以免责；超说明书用药，医生则难辞其咎”。

孙治华说，在完善法规体系的基础上，还要进一步加强医生的职业道德建设。医生超说明书用药是基于治病救人的立场，而不是隐匿在药品销售中的利益交换。医生必须有足够的超说明书用药的临床经验，应对所使用的药品有深入、细致、透彻的了解，有责任对风险效益比进行评估，避免用药的随意性。同时，还要考虑到患者病情和体质的差异，设计个体化的用药方案。对风险较大的药物应在三级医师会诊后才能使用，并向医院药事部门备案。

“在实际临床中，要告知患者超说明书用药可能出现的不可预测的风险，并在与患者签署知情同意书后，才能对患者进行药物治疗，确保维护医生、患者双方的利益，化解可能带来的医疗纠纷。”孙治华呼吁道。

本报记者  龚翔