帕金森病的治疗

    帕金森病是一种常见于中老年人的神经系统变性疾病。我国65岁以上人群患病率为1700/10万，并会随着年龄增加而升高，且男性比例稍高于女性。帕金森病治疗原则为综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗和护理等。药物治疗是治疗帕金森病的首选手段，手术治疗是药物治疗的一种有效补充。

　　药物治疗原则

　　帕金森病需终生服药，相对控制症状。治疗目标是延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持和/或改善患者的生活质量，尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的不良反应和并发症。

　　经过药物治疗后，帕金森病的症状改善程度依次为：肌强直>震颤>语音及吞咽障碍>平衡障碍>姿势反射。服用药物时坚持最小剂量、最佳效果的“剂量滴定原则”，即以最小的剂量达到最佳的治疗效果。同时，使用的药物强调“细水长流，不求全效”，患者具有良好的服药依从性才能使药物获得最佳的疗效。医生在处方时还要权衡各种药物的利弊，特别是联合用药时。

　　同时，治疗的个体化也显得越来越重要，决定患者的治疗方案时应考虑的因素有以下几点。

　　疾病的严重程度

　　包括患者功能受损的程度和日常生活受影响的程度（功能障碍的含义是影响就业或工作能力和生活能力）、有无合并症、药物耐受的发生风险、长期治疗后出现合并症的风险。

　　患者的年龄

　　帕金森病的初始治疗，对老龄患者需考虑治疗时间可能相对较短，长期用药合并症风险较小，对左旋多巴类制剂耐受好、效果好，慎重采取合并用药的治疗方法，避免使用镇静安眠药；年轻患者考虑其治疗的时间可能较长，出现长期用药合并症风险大，患者往往有较大的家庭和社会责任，起始治疗一般单用多巴胺受体激动剂；如工作需要可选用左旋多巴类制剂，但剂量要小，使用可能有神经保护作用的药物。

　　主要治疗药物

　　抗胆碱能药物

　　安坦2mg~4mg，每日3次。乙酰胆碱抑制剂只对以震颤为主的早期病人有效，对无震颤的患者不建议使用。副作用：口干、排尿障碍、扩瞳、心动过速、记忆减退、意识模糊等。对６0岁以上和有认知障碍者最好不用，闭角性青光眼和前列腺增生者禁用。

　　促多巴胺释放药物

　　金刚烷胺50mg~100mg,每日2次或每日3次，适用于早期患者的运动迟缓和震颤、或与左旋多巴联合用药，可出现耐受性，是弱兴奋性氨基酸受体阻断剂。副作用：恶心、眩晕，可加重精神症状，肢体远端网状花斑，踝部水肿等，严重胃溃疡、肝肾功能减退时慎用，哺乳期妇女禁用，忌急撤药。

　　左旋多巴类制剂

　　美多巴=左旋多巴+苄丝肼，息宁=左旋多巴+卡比多巴。它们是目前治疗帕金森病最有效的药物，补充外源性多巴胺前体。对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效，适用于各期病人。但一般主张在病人出现姿势平衡障碍或工作受到影响时使用。治疗原则是以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（根据患者需求和生活质量制定），求长效，而不求全效。一般美多巴62.5mg~125mg，每日2次，每2~4天后，加125mg/天，以达到维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。饭前或饭后1小时服用。左旋多巴血浆半衰期为1~3h，平均1.5h，长时程反应会随病程进展而逐步消失。吸收部位主要位于近段小肠，吸收依赖于规律性胃排空，而随病程进展出现的不规则胃排空直接影响左旋多巴的吸收。在治疗早期机体对左旋多巴的反应平稳，有较好的临床反应，运动并发症发生率较低。随着疾病进展，药物治疗时间延长（5年左右），药效逐渐减弱，体内多巴胺储存降低，临床症状控制时间缩短，临床症状控制较差，运动并发症发生率增加。包括症状波动：剂末现象、开-关现象、开期延迟、冻结现象；异动症：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍等。

　　多巴胺受体激动剂

　　药物有泰舒达、溴隐亭、森福罗。对早期病人单用，也可与多巴制剂联合运用于治疗中、晚期帕金森患者。该药直接作用于突触后多巴胺受体，不易引起异动症和症状波动，并可推迟和减少多巴制剂的使用。应从小剂量开始，缓慢增加剂量，使用剂量应个体化。副作用：消化道症状、体位性低血压、幻觉及意识模糊等。睡眠发作是值得注意的副作用。

　　单胺氧化酶B抑制剂

　　有咪哆吡、司吉宁，对早期患者可单用，也可与多巴制剂合用治疗中期病人。其作用机制为抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。可能有神经保护作用，不易引起异动症和症状波动。副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上服用。

　　儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂

　　柯丹100mg~200mg。须与复方左旋多巴同服，单服无效，服用与复方左旋多巴次数相同，也可少于复方左旋多巴服药次数。具有对纹状体突触后膜多巴胺受体产生持续性多巴胺能刺激的作用，治疗不仅可以改善症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生。该药有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能。

　　脑保护剂  维生素E、CoQ10等。

　　其他治疗手段

　　当药物治疗疗效明显减退，或治疗期间出现严重并发症时，可考虑手术治疗，该治疗对震颤和肌强直疗效好，但不能根治疾病。包括毁损术（苍白球或丘脑）和脑深部刺激术（DBS），可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症，丘脑底核脑深部刺激术可以较其他核团手术明显减少药物的剂量，尤其是左旋多巴类制剂剂量可以显著减少；干细胞治疗，基因治疗等等。值得提醒的是手术仅仅是改善症状，术后仍然需要进行药物治疗，可以减少药物剂量。

　　中药或针灸治疗作为辅助治疗对改善症状也起一定作用。帕金森病患者非运动症状也较为多见，如抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍等等，这将大大降低患者生活质量，予以心理疏导和抗焦虑抑郁药物治疗，可达到更好的效果。

　　（作者为首都医科大学附属北京友谊医院神经内科主任医师）