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检查中遇到任何微小的问题，都有可能是产品生产过程的风险信号，甚至是违法违规线索。检查，就是要善于“以小见大、见微知著”，通过小线索、小细节、小问题挖出隐藏在背后的关键风险隐患。现通过案例进行深度剖析，并提出观点和建议，供参考借鉴。
案例剖析
案例1：对“无标识的4袋药粉”开展深入检查
【情况简介】检查发现，某企业固体制剂车间正在清场，其中压片间存有4袋没有标识的药粉，重量为83.58kg；暂存区存有6批次的某产品片剂素片，批号为20240331-20240336。经确认，其中20240331-20240335批次素片的每批实际重量均比货位卡数量（104.98kg）少20kg左右；20240336批次素片实际重量为101.54kg，仅比货位卡数量少3kg。
【企业说明】现场的企业员工解释，上述4袋无标识药粉为20240336批次待压片的中间体，清场前因疏忽未及时贴上标签。但对另外6批次素片实际重量与货位卡不一致情形，企业员工未做解释。
【调查核实】经核实发现，如按企业员工所述，上述4袋中间体药粉重量（83.58kg）加上20240336批次产品素片重量（101.54kg），得率远大于理论上限值，远超出该批处方的产出量，属于明显的物料不平衡，不符合正常生产状况。
为查清楚上述问题及其他“账物不一致”情况，检查组围绕相关批次生产检验情况，重点对每批生产工序、成品接收时间等与中间品送检、检验时间的关联进行核实。最终确认，企业规定“每批素片完成压片工序后，质保部门应对每批素片进行取样、送检，检验合格后放行至下道工序”，但实际上20240336批次产品尚未完成全部压片工序，生产人员却违规完成了取样送检工作。后突遇检查，涉事员工为掩盖此违规行为，错上加错，从20240331-20240335五个批次中抽取、拼凑成20240336批次素片，企图形成“20240336批次素片取样过程符合规定”的假象，进而造成了20240336批次产品混批、20240331-20240335五个批次每批重量少20kg左右的情况。
经进一步核实，造成上述问题的根本原因是：企业负责取样送检的质量保证人员（QA）履职不到位，擅自将素片的取样工作委托生产员工。
【案例小结】从4袋药粉无标识的小问题，到称重核实后的物料不平衡，再到生产人员违规取样操作、QA履职不到位的体系风险，最终认定为产品混批的严重后果。若该问题未被发现，QA继续擅自将取样工作委托他人，后续生产中将始终存在上述风险隐患。
案例2：对“1支留样样品变色”开展深入调查
【情况简介】检查发现，某企业某批次注射液共有100支留样，但其中1支呈现微黄色，不符合标准规定的“无色”。企业在留样样品定期监测过程中，并未注意并发现该支样品变色问题。
【调查发现】企业得知后，立即与检查组交流分析，对留样样品的贮存条件及涉及批次的原辅料质量、工艺执行情况开展排查，未发现异常。但企业在生产环节排查中发现：
1.灌封机充氮装置各支路长度、氮气流量不均一，流量小的点位可能造成充氮不足，且灌装时易出现气泡。
2.岗位标准操作程序无调节氮气流量的具体规定，生产操作人员并不清楚如何控制各支路流量。
3.该批次灭菌记录显示，用于控制灭菌程序的探头T0在升温阶段有2次明显的“掉温”，灭菌时间相应延长3分钟。经确认，“掉温”系冷凝水影响导致。
4.未设置药液残氧检测环节，取样未分布至每个充氮点，这有可能导致不合格产品未被检出。
【CAPA建议】企业整改方案：一是评估各支路点位充氮量差异，合理设置流量（压力）和时间，将充氮模式改为“预充氮—灌装—再充氮”；二是细化《灌装岗位操作程序》，加强培训；三是增加药液残氧检测及取样量，确保覆盖到每个充氮点；四是将灭菌柜探头竖直安装，避免冷凝水影响；五是重新修订留样定期监测规程及记录，要求以“支”为单位组织开展。
案例3：对“钢网管理不到位”开展深入调查
【情况简介】某企业表面贴装技术（Surface Mounted Technology，简称SMT）生产线，主要用于多个有源医疗器械品种的电路板生产加工，配备了上百套钢网。为此，企业专门设置了钢网的清洁保养和存放场所，但仅明确钢网使用清洗要求，并未规定钢网张力、网孔清洁度等关键监测指标。
【企业说明】企业认为，SMT生产线配有AOI光学自动检测系统，能对锡膏印刷质量进行自动监测，且即便钢网存在缺陷，后续生产中也能及时发现、剔除不合格产品，因此无需定期监测上述指标。
【调查核实】针对企业解释，进一步核实发现：
1.实际上，企业生产中曾出现钢网张力过小导致元器件虚焊的情况，以及张力太大导致拉尖且降低绝缘性能、电路板短路等情形。
2.企业共有两条SMT生产线，仅有一条配有固定的AOI系统，且只能识别锡膏位置、形状，无法识别锡膏厚度等3D信息，因此该系统并不能识别虚焊、拉尖等情形。另一生产线并未安装AOI系统，更无法使用该系统去识别、剔除不合格产品。
【案例小结】锡膏印刷是SMT生产过程中的关键工序，而钢网张力实际上是锡膏印刷质量控制的关键点。因此，在开展SMT设备验证时应结合不同型号钢网特点，并对钢网张力、网孔清洁度等指标予以定期监测。
案例4：对“组件尺寸偏大瑕疵”开展深入调查
【情况简介】在某植入类医疗器械生产企业检查发现，其11月份所用物料中的19Fr Tip组件，尺寸偏大且不符合要求；且企业已接收了该批次组件，并投产使用。
【企业说明】企业解释，该批组件为合格供应商提供，且产品技术要求并未规定组件的尺寸标准，因此尺寸问题属于瑕疵，可正常使用。同时，该批组件组装成成品后，企业也进行了跟踪，发现成品出厂检验项目全部合格，进一步证实了组件尺寸偏大属于瑕疵，不影响使用。
【调查核实】进一步核实发现，企业仅按成品标准进行检验，并未就此问题是否影响产品安全性、有效性进行综合评估。之后，企业按照检查组要求进行深入调查，发现：
企业产品技术要求以及成品检验项目中确实不包括该组件尺寸要求，但是该技术要求及检验项目均建立在“使用的原材料合格”的基础上，若使用不合格组件组装，成品在实际使用中会存在扩大甚至刺破血管的风险。同时，该组件自身检验标准明确了尺寸标准要求，企业应在组件检验合格后方能投料使用。
案例5：对“质检等人员培训不到位”开展深入调查
【情况简介】检查发现，某企业质检人员（QC）和验收人员均非中药专业，岗前培训为常规的药品管理知识内容，不包含该企业主要产品涉及的原药材——柴胡鉴定的相关知识。经进一步考核，确认QC等人员并未掌握柴胡真伪鉴别知识。
【企业说明】企业解释，QC和验收人员虽非中药学相关专业，但入厂的柴胡饮片系合法渠道采购，供应商资质审计符合规定且每批自检都合格。企业已按此操作多年，从未出现异常。
【调查核实】进一步检查发现，企业从未配备过柴胡正伪品标本，相关人员并未真正了解伪品特征；仓库现有批次柴胡饮片已全部被领用（被投料提取中）、无库存，现场无法进一步核实，但留样的柴胡饮片样品与《中国药典》柴胡性状特征不符，疑似伪品。
经加急送检后，确认相关批次柴胡饮片不符合标准。企业后续再次比对，最终决定终止该批次提取，并对库存的提取物开展评估。
【案例小结】中药饮片来源多样、品种复杂，大多从外观性状上进行判别，对QC和验收人员的专业能力、经验要求较高。企业应根据生产实际，配齐常用药材的真伪品标本，开展针对性的培训、考核，切实提升中药质量管理能力。
本期案例1由绍兴市药品检查中心提供，案例2由湖州市药品检查中心提供，案例3由金华市药品检查中心提供，案例4由温州市药品检查中心提供，案例5由衢州市药品检查中心提供。
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